ART

Antécédents d’assurance
Les risques à assurer sont-ils actuellement couverts ou ont-ils fait l’objet d’une assurance au cours des 3 dernières années ?*
- oui
- non
Nom de l’assureur ou du précédent assureur*
Numéro(s) de contrat(s)*
Quel(s) bien(s) couvre(ent) ce contrat ?*
Le ou les contrats sont-ils ou ont-ils été résiliés ?*
- oui
- non
Par qui Le ou les contrats sont-ils ou ont-ils été résiliés ?*
- Par l'assuré
- L'assureur
Quel est le motif de résiliation ?*
Avez-vous subi ou occasionné des sinistres (déclarés ou non à votre assureur) au cours des 3 dernières années ?*
- oui
- non
Veuillez compléter le tableau ci-dessous :
* Objets d’art (OA) • Objets précieux (OP) • Contenu • Bâtiment • Responsabilités • Autres
Nature du sinistre :* Date de survenance Type de dommages Circonstances du sinistre

Tarif final
Choix du fractionnement*
Date d'effet*
JJ slash MM slash AAAA
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- Non
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Les déclarations*
- Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles*
- Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à*
Le*
JJ slash MM slash AAAA

Type	Marque	Année de construction	N°de série	Valeur à neuf ou à dire d'expert

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Objets à garantir (1)	Valeur unitaire	Valeur totale

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