devis Engins / Agricoles.

Votre demande*
- Nouveau devis
- Avenant
Nom de la compagnie*
Numéro de contrat actuel*
Nom du client*
Les informations
L'entreprise dispose-t-elle de plus de 4 véhicules ?*
- Oui
- Non
Êtes-vous exploitant agricole ?*
- Oui
- Non
La circulation est-elle sur terrain privé exclusivement ?*
- Oui
- Non
Le matériel est-il tracté / porté ?*
- Oui
- Non
Effectuez-vous des travaux rémunérés pour le compte de tiers ?*
- Oui
- Non
Le véhicule

Veuillez remplir les éléments suivant en fonction des informations présentes sur votre carte grise :*

L'immatriculation ou N° de série	La marque	Dénomination commerciale du véhicule	Date de 1er mise en circulation	Valeur à neuf HT du véhicule et du matériel tracté / porté	Puissance fiscale	PTAC (en tonnes)

De quel type de matériel s'agit-il ?*
- Tracteur agricole ou viticole
- Tracteur forestier
- Machine agricole ou viticole automotrice
- Motoculteur
- Quad agricole ou forestier
- Micro-tracteur
- Engin de chantier
- Engin de manutention
- Remorque agricole - transport
- Matériel agricole travail du sol / autres
- Matériel agricole de pulvérisation
- Matériel agricole de récoltes / fenaison
- Autres matériels
Pouvez-vous nous apporter des précisions sur le type de matériel ?*
Quel est l'usage du matériel ?*
- Exploitant vinicole ou viticole exclusif
- Exploitant agricole ou viticole
- Entreprise-Coopérative-Syndic agricole ou viticole
- Exploitant forestier (débardage seul)
- Exploitant forestier (autre sans transport de grumes)
- Exploitant forestier (avec transport de grumes)
- Industriel, terrassement, B.T.P
- Levage
- Manutention
- Particulier
- Autres professions
Pouvez-vous nous apporter des précisions sur votre profession ?*

Antécédents
L’entreprise a-t-elle renoncé à recours contre quiconque ?
- Oui
- Non
L'entreprise est-elle en situation de procédure collective ? (Liquidation, redressement judiciaire, plan de sauvegarde)
- Oui
- Non
Avez-vous déjà été assuré ?*
- Oui
- Non
Le preneur d'assurance peut-il justifier un relevé d'informations au cours des 36 derniers mois?*
- Oui
- Non
Quel est le nom de la précédente compagnie ?*
Quelle est la date de résiliation ( en cours ou à venir) ?*
JJ slash MM slash AAAA
Par qui le contrat a-t-il été résilié ?*
- Le client
- La compagnie
Quel est le motif de la résiliation ?*
Quel est votre Bonus / Malus ?*

Veuillez indiquer le nombre sous le format suivant : x,xx . Exemple : 0,50
A quelle date avez-vous obtenu ce Bonus ?*
JJ slash MM slash AAAA
S'il s'agit d'un Bonus 50, depuis quand a t-il été obtenu ?
JJ slash MM slash AAAA
Nombre de mois d'interruption d'assurance au cours des 36 derniers mois ?*
L’entreprise et / ou ses dirigeants ont-ils eu des réclamations ou des sinistres au cours des 36 derniers mois ?*
- Oui
- Non
Pouvez-vous nous détailler l’ensemble des sinistres ?*
Type de sinistres Détails Date du sinistre Montant
Au cours des 36 derniers mois, les conducteurs désignés ont-ils fait l'objet d'un retrait du permis > 30 jours?*
- Oui
- Non
Pendant combien de jours le permis a-t-il été retiré ?*
Quel était le motif du retrait de permis ?*

Garanties Engins / Agricole

Vos garanties*

Garanties	Votre choix
Responsabilité civile - Responsabilité civile fonctionnement - Protection conducteur Responsabilité civile - Responsabilité civile fonctionnement - Protection conducteur
Vol Vol
Incendie Incendie
Bris de glace Bris de glace
Dommage tous accidents Dommage tous accidents
Dommage aux pneumatiques Dommage aux pneumatiques
Absorption corps étrangers Absorption corps étrangers
Accessoires Accessoires

Tarif final
Choix du fractionnement :*
Date d'effet :*
JJ slash MM slash AAAA
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Souhaitez-vous nous joindre des documents supplémentaires ?
- Oui
- Non
Quel est votre budget cible (annuel TTC) :
Veuillez télécharger les documents que vous souhaitez nous transmettre :
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Taille max. des fichiers : 128 MB.

Coordonnées du souscripteur
Êtes-vous?*
- Un professionnel
- Un particulier
S’agit -il d’une création d’entreprise ?*
- Oui
- Non
Nom de l'entreprise*
Forme juridique*
Activité principale*
Adresse*
Adresse*
Code postal*
Code postal*
Ville*
Ville*
Nom de l'entreprise*
N° de SIRET*
Contact
Civilité*
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
Lieu de naissance*
Téléphone*
E-mail*
Déclarations du souscripteur
Les déclarations*
- Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles*
- Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à*
Le*
JJ slash MM slash AAAA

Engins de chantier et agricoles

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