devis Prairie.

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Risque assuré
Les cultures à garantir ont-elles été sinistrées entre le début de l’année culturale et ce jour ?*
- oui
- non
Allez-vous déclarer la totalité des surfaces portant les natures de récolte à garantir ?*
- oui
- non
Les garanties
Veuillez nous indiquer les informations ci-dessous :*
Commune principale de l'exploitation Superficie en prairie permanente Superficie en prairie artificielle ou temporaire
Vos antécédents
L’entreprise a-t-elle renoncé à recours contre quiconque ?*
- Oui
- Non
L'entreprise est-elle en situation de procédure collective ? (Liquidation, redressement judiciaire, plan de sauvegarde)*
- Oui
- Non
Le risque proposé était-il précédemment assuré ?*
- Oui
- Non
Nom du précédent assureur :*
Le précédent contrat a-t-il été résilié par l’Assureur ?*
- Oui
- Non
L’entreprise et / ou ses dirigeants ont-ils eu des réclamations ou des sinistres au cours des 36 derniers mois ?*
- Oui
- Non
Nombres de sinistre(s) déclaré(s) au cours des 5 dernières années :*
Date Détails Coût

Tarif final
Date d'effet souhaitée :*
JJ slash MM slash AAAA
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- Oui
- Non
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S’agit -il d’une création d’entreprise ?*
- Oui
- Non
Nom de l'entreprise*
Forme juridique :*
Activité principale :*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Nom de l'entreprise*
N° de SIRET :*
Contact
Civilité*
Nom*
Prénom*
Téléphone*
E-mail*
Déclarations du souscripteur
Les déclarations*
- Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles*
- Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à*
Le*
JJ slash MM slash AAAA

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