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devis Prévoyance Salarié.
Devis Prévoyance Salarié
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Avenant
Nom de la compagnie
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N° de contrat actuel
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Nom du client
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Situation personnelle
Situation familiale :
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Votre choix
Célibataire
Concubin/Union libre
Marié
Pacsé
Divorcé
Veuf
Séparé
Votre date de naissance :
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JJ slash MM slash AAAA
Date de naissance de votre conjoint(e) :
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JJ slash MM slash AAAA
Avez-vous des enfants ?
*
oui
non
Les enfants :
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Nom
Prénom
Date de naissance
L'enfant est-il à votre charge?
Oui
Non
Situation professionnelle
Quelle est votre profession ?
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Quel est votre revenu mensuel brut (en €) ?
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Revenu annuel brut de l'année en cours y compris éventuels 13ème mois, prime vacances, etc...
Quel est votre statut ?
*
Cadre
Non cadre
S'agit-il d'une reprise de concurrence ?
*
Oui
Non
Garantie Arrêt de travail
Souhaitez-vous assurer un revenu différent du revenu déclaré ci-dessus ?
*
Oui
Non
Quel revenu mensuel souhaitez-vous assurer ?
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Franchise souhaitée :
*
Accident / Hospitalisation / Maladie
Votre choix
00 / 03 / 15
00 / 03 / 30
30 / 30 / 30
45 / 45 / 45
60 / 60 / 60
90 / 90 / 90
120 / 120 / 120
180 / 180 / 180
365 / 365 / 365
Garantie Invalidité
Souhaitez-vous assurer un revenu différent du revenu déclaré ci-dessus ?
*
Oui
Non
Quel revenu mensuel souhaitez-vous assurer ?
*
Capital Décès
Montant du capital décès souhaité :
*
Montant maximal 1.000.000€
Êtes-vous fumeur ?
*
Vous déclarez ne pas avoir fumé même occasionnellement durant ces 24 derniers mois, et de ne pas avoir cessé de fumer sur demande expresse du corps médical (aucune consommation de tabac ni substitut électronique)
Oui
Non
Souhaitez-vous assurer une rente viagère pour votre conjoint ou votre concubin ?
*
Oui
Non
Quelle rente mensuelle souhaitez-vous assurer ?
*
Souhaitez-vous assurer une rente éducation pour vos enfants ?
*
Oui
Non
Quelle rente mensuelle souhaitez-vous assurer ?
*
Souhaitez-vous l'option capital infirmité / Accident ?
*
En cas d'infirmité permanente suite à un accident , de taux supérieur à 15%, versement d'un capital égal au taux d'infirmité multiplié par le montant choisi à la souscription
Oui
Non
Quel capital souhaitez-vous assurer :
*
Souhaitez-vous l'option Maladies graves ?
*
En cas d'un diagnostic d'une maladie grave, ou greffe d'organe versement par anticipation de 50%, du capital décès souscrit dans la limite de 75.000€.
Maladies concernées :
Infarctus
Maladies coronariennes
AVC
Cancer
Insuffisance rénale
Greffes d'organes concernés :
Coeur
Poumons
Foie
Pancréas
Rein
Moelle osseuse
Oui
Non
Souhaitez-vous l'option Obsèques ?
*
Versement aux bénéficiaires désignés au contrat d'une allocation de 3.000€, en vue de couvrir une partie des frais d'obsèques en cas de décès de l'assuré ou d'un membre de la famille de l'assuré.
Oui
Non
Tarif final
Date d'effet
*
JJ slash MM slash AAAA
Choix du fractionnement
*
Annuel avec prélèvement
Trimestriel avec prélèvement
Semestriel avec prélèvement
Mensuel avec prélèvement
Avez-vous des commentaires à ajouter?
Souhaitez-vous nous joindre des documents supplémentaires ?
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Oui
Non
Quel est votre budget cible (annuel TTC) :
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Coordonnées du souscripteur
Êtes-vous?
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Un professionnel
Un particulier
S’agit -il d’une création d’entreprise ?
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Oui
Non
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Forme juridique
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Activité principale
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Code postal
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Ville
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Nom de l'entrerprise
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N° de SIRET
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Adresse
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Code postal
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Ville
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Personne à assurer
Civilité
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Mr
Mme
Nom
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Prénom
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Date de naissance
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MM slash JJ slash AAAA
Lieu de naissance
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Téléphone
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E-mail
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Les déclarations du souscripteur
Les déclarations
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Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles
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Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
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