devis Automobile.

Souhaitez-vous réaliser :*
- Un nouveau devis
- Un avenant
Nom de la compagnie actuelle*
N° de contrat actuel*
Nom du client*
Le souscripteur sera :*
Le véhicule sera :
Le conducteur principal
Nom*
Prénom*
La situation familiale :*
Nombre d'enfant en charge :*
Le type de votre permis :*
La date de naissance :*
JJ slash MM slash AAAA
La date d'obtention de votre permis :*Le permis peut être obtenu à partir de 17 ans et 6 mois.
Si le permis a été obtenu depuis moins de 3 ans, la saisie de l'apprentissage à la conduite sera demandé.
Si le permis a été obtenu avant 18 ans, seule la conduite accompagnée est saisissable.
JJ slash MM slash AAAA
La profession*
Pouvez-vous préciser la profession svp ?*
Quelle était la profession exercée svp ?*
Sexe :*
- Homme
- Femme

Conducteur secondaire
Voulez-vous ajouter un autre conducteur ?*
- Oui
- Non
Sexe :*
- Homme
- Femme
Nom :*
Prénom :*
Date de naissance :*
JJ slash MM slash AAAA
Date d'obtention du permis de conduire :*
JJ slash MM slash AAAA
La profession*
Pouvez-vous préciser la profession svp ?*
Quelle était la profession exercée svp ?*
Sa situation familiale :*
Lien avec le conducteur principal :*
Type de son permis :*
Quel est le type d'apprentissage utilisé ?*
Apprentissage à la conduite ?*
Le co-conducteur a t-il/elle eu des sinistres?*
- Oui
- Non

Liste des sinistres :*

Type de sinistre	Détails	Date du sinistre	Montant (en €)

Véhicule
Souhaitez-vous télécharger la carte-grise?*
Si non, il faudra nous la joindre avant la souscription du contrat.
- Oui
- Non
Carte grise
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Votre véhicule :*

Immatriculation	Marque	Modèle	Version / finition	Puissance fiscale	Energie (Essence, diesel...)	Boite de vitesse	Type de carrosserie

Date de mise en circulation du véhicule :*
JJ slash MM slash AAAA
Date d'acquisition du véhicule :*
JJ slash MM slash AAAA
Avez-vous acheté le véhicule chez un professionnel ?*La facture acquittée pourra être exigée lors de la mise en jeu de la garantie valeur d’achat.
- oui
- non
Est-ce un véhicule aménagé ?*Il s'agit des aménagements professionnels et / ou intérieur.
Les garanties du véhicule sont étendues aux aménagements professionnels (y compris la sérigraphie), aux transformations du véhicule, aux aménagements intérieurs et auvent du camping-car et de la caravane.
- oui
- non
Quel est le mode d'achat du véhicule ?*LOA: Location avec Option d'Achat
LLD: Location Longue Durée
Date de fin de crédit :*
JJ slash MM slash AAAA
Quel est l'usage du véhicule ?*
Code postal et ville du lieu de garage :*
Code postal et ville du lieu de travail :*
Type de garage :
Nombre de véhicules dans le foyer :*
Nombre de permis dans le foyer :*
Nombre de permis de moins de 3 ans dans le foyer :*Indiquer le nombre de personne ayant un permis de conduire de moins de 3 ans dans le foyer.

Les offres kilométriques
Souhaitez-vous souscrire à une offre kilométrique ?*
- oui
- non
Choix de la formule kilométrique :*
Quel est le kilométrage d'entrée du véhicule ?*Indiquer le kilométrage du véhicule lors de la mise en place du contrat.

Les garanties

Choix des garanties*

Vos garanties	Formule 1	Formule 2	Formule 3
Responsabilité civile - Protection du conducteur - Assistance 0km Responsabilité civile - Protection du conducteur - Assistance 0km
Incendie - Vol - Bris de glace Incendie - Vol - Bris de glace
Dommages tous accidents Dommages tous accidents
Remboursement de crédit Remboursement de crédit
Permet d’assurer les accessoires qui sont en option par le constructeur. Exemple: attelage. Accessoires hors catalogue Accessoires hors catalogue
Contenu privé et professionnel Contenu privé et professionnel
Véhicule de remplacement Véhicule de remplacement
Formule souhaitée : Formule souhaitée :

Avez-vous une remorque à assurer ?*
- oui
- non
Avez-vous une caravane à assurer ?*
- oui
- non

Votre remorque

Votre remorque :*

La marque	Le genre	PTAC	La valeur	Type de garage	Code postal / Ville du garage
		Poids Total avant chargement

Les garanties de la remorque :*

Les garanties	Formule 1	Formule 2	Formule 3
Responsabilité Civile, Défense amiable et judiciaire Responsabilité Civile, Défense amiable et judiciaire
Evènements majeurs Evènements majeurs
Vol Vol
Incendie Incendie
Dommages Tous Accidents / Bris de glace Dommages Tous Accidents / Bris de glace
Quelle formule souhaitez-vous ? Quelle formule souhaitez-vous ?

Votre caravane

Votre caravane :*

Marque	PTAC	Valeur	Type de garage	Code postal / Ville du garage

Les garanties de la caravane :*

Les garanties	Formule 1	Formule 2
Responsabilité Civile Responsabilité Civile
Recours amiable et judiciaire Recours amiable et judiciaire
Evènements majeurs Evènements majeurs
Vol, Incendie, Dommages, Privation de jouissance, Bris de glace Vol, Incendie, Dommages, Privation de jouissance, Bris de glace
Auvent Auvent
Aménagements intérieurs Aménagements intérieurs
Accessoires hors catalogue Accessoires hors catalogue
Contenu privé et professionnel Contenu privé et professionnel
Quelle formule souhaitez-vous ? Quelle formule souhaitez-vous ?

Les antécédents du conducteur principal
A-t-il été assuré au cours des 36 derniers mois ?*
- Oui
- Non
Souhaitez-vous télécharger les relevés d'informations sur les 36 derniers mois ?*
Si non, il faudra nous le joindre avant la souscription du contrat.
- Oui
- Non
Joindre le relevé
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.
Quel est son Bonus / Malus :*
- Le CRM ne peut être égal à 050 si 2 sinistres responsables ou plus déclarés au cours des 36 derniers mois.
- Selon le nombre de mois d'ancienneté d'assurance renseigné, le CRM est encadré de la manière suivante :
  Si le nombre de mois d'assurance inférieur à 09 alors la valeur du CRM ne peut être inférieure à 100.
  Si le nombre de mois d'assurance est égal ou supérieur à 09 et inférieur à 21 alors la valeur du CRM ne peut être inférieure à 095.
  Si nombre de mois d'assurance est supérieur ou égal à 21 et inférieur ou égal à 33 alors la valeur du CRM ne peut être inférieure à 090.
- Selon la sinistralité déclarée le CRM :
  Ne peut être supérieur à 100 si réponse à NON à la question sur la sinistralité au cours des 36 derniers mois
  Ne peut être supérieur à 100 si aucun sinistre responsable (matériel/corporel) n'a été déclaré
- Si le nombre de mois d'interruption d'assurance est supérieur à 24 mois alors le CRM ne peut être différent de 100.
Veuillez indiquer un nombre sous le format suivant : x,xx. Par exemple : 0,50
A quelle date a-t-il obtenu ce Bonus / Malus ?*Cas particuliers des CRM 050 acquis depuis plus de 3 ans : Si la date du sinistre responsable saisie est postérieure à la date d'acquisition du dernier CRM (dernière échéance quittancée) alors il faut retenir comme année d'acquisition du CRM à 50 : l'année en cours
Si la date du sinistre responsable saisie est antérieure à la date d'acquisition du dernier CRM (dernière échéance quittancée) alors il faut retenir comme année d'acquisition du CRM à 50 : l'année d'acquisition du dernier CRM (dernière échéance quittancée)
Pour tout sinistre responsable survenu dans les 24 à 36 mois précédents la date de souscription, l'année d'acquisition du CRM à 50 ne peut être inférieure ou égale à la date du dernier sinistre renseignée
JJ slash MM slash AAAA
S'il s'agit d'un Bonus 50, depuis combien d'années a-t-il été obtenu ?*
A-t-il eu une interruption d'assurance sur les 36 derniers mois ?*
- Oui
- Non
Quelle est la durée de l'interruption d'assurance ?*
A-t-il eu un retrait de permis sur les 36 derniers mois ?*Quel que soit le type de véhicule, la déclaration d'une suspension ou annulation de permis au cours des 36 derniers mois fera l'objet d'une souscription réservée à la compagnie. La tarification vous est communiquée sous réserve d'acceptation par la compagnie
Le motif :*
Le nombre de jour :*
A-t-il obtenu son permis via la conduite anticipée, supervisé, encadrée ?*Conduite anticipée : apprentissage à partir de 15 ans avec les parents.
Conduite supervisée : élève de plus de 18 ans.
Conduite encadrée : élève de 16 ans préparant un diplôme professionnel menant aux métiers de la route.
- Oui
- Non
Avec quel type de conduite a-t-il obtenu son permis ?*
La date de début d'attestation :*
JJ slash MM slash AAAA
Sinistralité
A-t-il eu des sinistres ces 36 derniers mois ?*
- Oui
- Non

Liste des sinistres :*

Type du sinistre	Détails	Date du sinistre	Montant (en €)

Contrat actuel
Le contrat actuel est-il toujours en cours ?*
- Oui
- Non
Souhaitez-vous résilier le contrat actuel dans le cadre de la Loi Hamon ?*
- oui
- non
Quelle est la date de résiliation :*
JJ slash MM slash AAAA
Motif de résiliation :*
Quel est le motif de résiliation :*
Quel est l'ancien numéro de contrat :Obligatoire au moment de la souscription du contrat.
Quel est le nom de la compagnie précédente :*

La carte grise
Qui est le titulaire de la carte grise ?*
Le lien avec le conducteur principal :*
Pouvez-vous préciser le lien avec le conducteur principal :*
Nom du titulaire :*
Prénom du titulaire :*
Nom de la société :*
Tarification
Date d'effet souhaitée :*
JJ slash MM slash AAAA
Fractionnement souhaité :*
Avez-vous des commentaires / précisions à ajouter ?
Souhaitez-vous nous joindre des documents supplémentaires ?
- Oui
- Non
Quel est votre budget cible (annuel TTC) :
Veuillez télécharger les documents que vous souhaitez nous transmettre :
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Coordonnées du souscripteur
Etes-vous?*
- Un particulier
- Un professionnel
S’agit -il d’une création d’entreprise ?*
- Oui
- Non
Nom de l'entreprise :*
Statut juridique :*
Activité principale :*
Adresse :*
Adresse :*
Code postal :*
Code postal :*
Ville :*
Ville :*
Nom de l'entreprise :*
Numéro de SIRET :*
Contact
Civilité :*
Nom :*
Prénom :*
Date de naissance :*
JJ slash MM slash AAAA
Lieu de naissance :*
Téléphone*
E-mail*
Déclarations du souscripteur
Les déclarations :*
- Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
La protection des données personnelles :*
- Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à*
Le*
JJ slash MM slash AAAA

Automobile

Étape 1 sur 10

Le conducteur principal

Conducteur secondaire

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Les offres kilométriques

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Contrat actuel

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