devis Véhicules + 3,5 tonnes.

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Nom du client*
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L'entreprise dispose-t-elle de plus de 4 véhicules ?*
- oui
- non
Quel est votre profession ?*
Lieu du garage habituel (code postal + commune)*
Le genre du véhicule :*
Précisez :*
Nombre de place :*
Nombre de remorque à assurer :*
Transport de matière dangereuses :*
- oui
- non
Transport de produits inflammables noirs :*
- oui
- non
Transport d'autres produits inflammables :*
- oui
- non
Transport d'explosif :*
- oui
- non
Autre matière dangereuse ?*
- oui
- non
Sa nature :*
Le véhicule
Veuillez remplir les éléments suivant en fonction des informations présentes sur votre carte grise :*
L'immatriculation ou N° de série La marque Date de 1er mise en circulation Valeur déclarée HT Puissance fiscale Poids en tonne vide PTAC ou PTR

Antécédent
L’entreprise a-t-elle renoncé à recours contre quiconque ?*
- Oui
- Non
L'entreprise est-elle en situation de procédure collective ? (Liquidation, redressement judiciaire, plan de sauvegarde)*
- Oui
- Non
Avez-vous déjà été assuré ?*
- Oui
- Non
Le preneur d'assurance peut-il justifier un relevé d'informations au cours des 36 derniers mois?*
- oui
- non
Nom de la précédente compagnie :*
Date de résiliation : ( en cours ou à venir)*
JJ slash MM slash AAAA
Par qui le contrat a été résilié ? (client ou compagnie)*
Quel est le motif de la résiliation ?*
Quel est votre Bonus / Malus ?*
Veuillez indiquer le nombre sous le format suivant : x,xx . Exemple : 0,50
Acquis en :*
JJ slash MM slash AAAA
S'il s'agit d'un Bonus 50, depuis quand a t-il été obtenu ?*
JJ slash MM slash AAAA
Nombre de mois d'interruption d'assurance au cours des 36 derniers mois?*
Avez-vous eu des sinistres au cours des 36 derniers mois?*
- Oui
- Non

Pouvez-vous nous détailler l’ensemble des sinistres ?*

Type de sinistres	Date du sinistre	Détails	Montant (en €)

Au cours des 36 derniers mois, les conducteurs désignés ont-ils fait l'objet d'un retrait du permis > 30 jours?*
- oui
- non
Nombre de jours :*
Le motif :*

Garanties véhicule principal

Les garanties :*

Garanties souhaitées	Votre choix
RC / Recours RC / Recours
Vol Vol
Incendie Incendie
Dommages Tous Accidents Dommages Tous Accidents
Dommages collision Dommages collision
Bris de glace Bris de glace
Protection Conducteur Protection Conducteur
Contenu et accessoires Contenu et accessoires
RC fonctionnement RC fonctionnement
Aménagement intérieurs Aménagement intérieurs

Tarif final
Choix du fractionnement :*
Date d'effet :*
JJ slash MM slash AAAA
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- Un particulier
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- Oui
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Les déclarations*
- Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles*
- Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à*
Le*
JJ slash MM slash AAAA

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