devis Animaux.

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Nom de la compagnie*
Numéro de contrat actuel*
Nom du client*
Animal à assurer
L’animal assuré est-il utilisé à des fins professionnelles ou commerciales ?*Animal destiné à être vendu, ou utilisé pour les besoins de la profession de son maître
- oui
- non
Y-a t-il a eu un contrat d’assurance santé pour cet animal résilié par un précédent assureur ?*
- oui
- non
Code postal / commune du lieu de résidence de l'animal*
Votre animal est- il un chien ou un chat ?*
- Chien
- Chat
Est-il un chien de 1ère ou 2ème catégorie ?*Chien défini comme tel par la réglementation.
- oui
- non
Est-il un chat d'intérieur ?*Chat qui ne sort pas à l’extérieur autrement que sur un balcon, ou pour des déplacements ponctuels dans un sac de transport ou une cage.
- oui
- non
Quel est la race de l'animal ?*
Quel est le nom de l'animal ?*
Quelle est son identification ?*
- Puce
- Tatouage
- Aucun
Quelle est l'identification de la puce ?*
Quelle est sa date de naissance ?*
JJ slash MM slash AAAA
Quel est son sexe?*
- Mâle
- Femelle
Est-il(elle) castré/stérilisée ?*
- oui
- non

Les garanties de bases

Vos garanties souhaitées :*

Les garanties	Formule Prudente	Formule Rusée	Formule Avisée
Remboursements suite à accident ou maladie Remboursements suite à accident ou maladie	60 % 60 %	80 % 80 %	90 % 90 %
Remboursements frais médicaux Remboursements frais médicaux
Plafond de remboursement pour les interventions chirurgicales Plafond de remboursement pour les interventions chirurgicales	1200 € /AN 1200 € /AN	1600 € /AN 1600 € /AN	2000 € /AN 2000 € /AN
Franchise Franchise	0 € 0 €	20 € 20 €	60 € 60 €
Remboursement des dépenses vétérinaires effectuées à des fins de contrôle ou de prévention et en dehors de toutes maladies ou accidents (visite annuelle, vaccins…) Forfait prévention Forfait prévention	30 € /AN 30 € /AN	40 € /AN 40 € /AN	60 € /AN 60 € /AN
Assistance Assistance
Capital décès Capital décès	Valeur : 200€	Valeur : 400€	Valeur : 600€
Quelle formule voulez-vous ? Quelle formule voulez-vous ?

Tarif final
Date d'effet :*
JJ slash MM slash AAAA
Choix du Fractionnement :*
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- Non
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Les déclarations*
- Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles*
- Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à*
Le*
JJ slash MM slash AAAA

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