devis Moto.

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Véhicule
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Veuillez inscrire les informations de votre véhicule :*
Immatriculation Marque Modèle Genre Cylindrée Date de la première mise en circulation Date d'achat du véhicule Valeur du véhicule
Valeur du véhicule*
Son usage :*
Mode de financement :*
Code postal du lieu de garage :*
Ville du lieu de garage :*
De quel type de garage s'agit-il ?*
S'agit-il d'un garage :*
- Individuel
- Collectif
S'agit-il d'un :*
- Véhicule attelé Slide car
- Véhicule modifié
- Aucun des deux
S'agit-il d'un véhicule transformé ?*
- oui
- non
Utilisez-vous le véhicule pour du transport rémunérée de personne ?*
- oui
- non
Utilisez-vous le véhicule pour du transport de marchandises ?*
- oui
- non
Utilisez-vous le véhicule pour de la location entre particuliers ?*
- oui
- non
Le conducteur principal
Civilité*
Nom*
Prénom*
Date de naissance :*
JJ slash MM slash AAAA
Quelle est votre profession exacte ?*
Quelle est votre situation familiale ?*
Information permis

Veuillez remplir les informations sur vos permis auto et moto :*

Type de permis	Statut	Date d'obtention (JJ/MM/AA)	Lieu d'obtention

Formations complémentaires
Avez-vous des formations complémentaires ?*
- Oui
- Non

Veuillez inscrire les formations complémentaires effectuées :

Formation	Statut	Date de passage	Code postal du lieu de passage	Lieu de passage

Annulation/suspension permis
Avez-vous eu une annulation ou suspension de permis ?*
- Oui
- Non

Veuillez inscrire les informations sur l'annulation ou la suspension du permis :*

Catégorie	Motif	Date de début	Date de fin

Antécédents
Avez-vous eu des antécédents auto / moto ?*
- Oui
- Non
Veuillez indiquer vos antécédents :
Assureur Type de véhicule (auto / moto) Nombre de mois d'assurance CRM (Coefficient Bonus / Malus) Date d'obtention du permis
Sinistres
Avez-vous eu des sinistres ?*
- Oui
- Non
Veuillez indiquer vos sinistres :*
Type de véhicule (auto / moto) Nature Date Cout
Souhaitez-vous télécharger vos relevés de sinistralité ?*
- oui
- non
Vos relevés de sinistralité :*
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Coordonnées du souscripteur
Êtes-vous ?*
- Un particulier
- Un professionnel
S’agit -il d’une création d’entreprise ?*
- Oui
- Non
Nom de l'entreprise*
Forme juridique*
Activité principale*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Nom de l'entreprise*
N° de SIRET*
Contact
Cvilité*
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Lieu de naissance :*
Téléphone*
E-mail*
Déclarations du souscripteur
Les déclarations*
- Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles*
- Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à*
Le*
JJ slash MM slash AAAA

Garantie	Formule RC	Formule Vol	Formule Tous risques
DPRSA : Défense pénale et recours suite à accident Responsabilité civile - DPRSA Responsabilité civile - DPRSA
Protection juridique Protection juridique
Protection Conducteur Protection Conducteur
Equipement Conducteur Equipement Conducteur
Assistance Assistance
Accessoires véhicule Accessoires véhicule
Incendie - Explosion Incendie - Explosion
Vol du véhicule Vol du véhicule
Catastrophes naturelles - technologiques Catastrophes naturelles - technologiques
Bris de glaces Bris de glaces
Dommages tous accidents Dommages tous accidents
Objets Transportés 2 roues Objets Transportés 2 roues
Indemnisation en valeur d'achat Indemnisation en valeur d'achat
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Étape 1 sur 5

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Le conducteur principal

Information permis

Formations complémentaires

Les garanties

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