04 34 35 40 79
devis remorque.
Remorque
Étape
1
sur
4
25%
Votre demande
*
Nouveau devis
Avenant
Nom de la compagnie
*
Numéro de contrat actuel
*
Nom du client
*
Remorque
Type de remorque à assurer :
*
Bagage
Bateau
Plateau
Van
Benne basculante
Fourgon
Frigorifique
Bétaillère
Magasin
Porte citerne
Espace vert
Podium mobile
Engin de chantier
Engin de manutension ou de levage
Autre
Précisez :
*
Titulaire de la carte grise :
*
Nom / Prénom ou société
Profession
Votre remorque :
*
Marque
Immatriculation
Poids (kg)
Date de 1er mise en circulation
Valeur
Usage
Privé
Professionnel
Type de garage de la remorque :
*
Box ou garage individuel clos
Autre
Code postal et ville du box ou garage :
*
Garanties
Les garanties souhaitées :
*
Garanties
Vos choix
RC Circulation
RC Circulation
DPRSA
DPRSA
Incendie
Incendie
Non
Oui
Vol
Vol
Non
Oui
Dommages tous accidents
Dommages tous accidents
Non
Oui
Assistance
Assistance
Non
Oui
Bris de glace
Bris de glace
Non
Oui
Tarif final
Date d'effet souhaitée :
*
JJ slash MM slash AAAA
Choix du fractionnement :
*
Mensuel
Trimestriel
Semestriel
Annuel
Avez-vous des commentaires à ajouter?
Souhaitez-vous nous joindre des documents supplémentaires ?
Oui
Non
Quel est votre budget cible (annuel TTC) :
Veuillez télécharger les documents que vous souhaitez nous transmettre :
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Coordonnées du souscripteur
Êtes-vous ?
*
Un professionnel
Un particulier
S’agit -il d’une création d’entreprise ?
*
Oui
Non
Nom de l'entreprise
*
Forme juridique
*
Activité principale
*
Adresse
*
Adresse
*
Code postal
*
Code postal
*
Ville
*
Ville
*
Nom de l'entreprise
*
N° de SIRET
*
Contact
Civilité
*
Mr
Mme
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance :
*
JJ slash MM slash AAAA
Lieu de naissance :
*
Téléphone
*
E-mail
*
Déclarations du souscripteur
Les déclarations
*
Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles
*
Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à
*
Le
*
JJ slash MM slash AAAA
Mon espace
Je deviens partenaire
Connexion
Votre adresse e-mail
Votre mot de passe
Se souvenir de moi
Mot de passe oublié ?
Connexion
Mot de passe oublié
Veuillez renseigner votre adresse e-mail. Un e-mail contenant toutes les informations pour regénérer votre mot de passe vous sera envoyé.
Votre adresse e-mail
Retour au formulaire de connexion
Envoyer
Changement de mot de passe
Code d'identification unique
Votre adresse e-mail
Votre nouveau mot de passe
Confirmez votre mot de passe
Retour au formulaire de connexion
Enregistrer
Information
COUCOU la famille
