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Votre situation financière – client
Nos formulaires
Votre situation financière - client
Étape
1
sur
6
16%
Recueil d'informations :
*
Les informations ci-dessous sont nécessaires pour déterminer vos besoins et objectifs en matière d’assurance vie et / ou de capitalisation et adapter notre conseil à votre situation, préalablement à la conclusion d’un contrat d’assurance vie et / ou de capitalisation et à l’occasion d’une opération (par exemple versement complémentaire, arbitrage) susceptible d’entrainer une modification significative du contrat. Elles sont recueillies conformément aux articles L.132-27-1, L.520-1, R.520-1 et R.520-2 du Code des assurances.
MISE EN GARDE : Il vous est loisible de refuser de répondre à toutes ces questions ou à certaines d’entre elles. Le conseil qui vous sera fourni présente alors le risque de ne plus être adapté. Pour cette raison et dans ce cas, la case correspondant au refus de réponse doit être cochée. En cochant cette case, vous reconnaissez ne pas porter à la connaissance de Humindis Assurance la totalité des éléments.
Votre demande
*
Nouveau devis
Avenant
Nom de la compagnie
*
Numéro de contrat actuel
*
Nom du client
*
Vous
Civilité :
*
Mr
Mme
Nom :
*
Nom de naissance / jeune fille :
*
Prénom :
*
Date de naissance :
*
JJ slash MM slash AAAA
Âge prévisionnel de départ à la retraite :
*
Profession :
*
Pays de résidence fiscale :
*
Situation familiale :
*
Célibataire
Union libre
Pacsés
Mariés
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Régime matrimonial :
*
Communauté légale
Séparation de biens
Participation aux acquêts
Communautés universelles avec clauses d’attribution intégrale au dernier vivant
Communautés universelles sans clauses d’attribution intégrale au dernier vivant
Autre
Régime Pacs
*
Pas de convention de pacs
Séparation
Indivision
Autre
Pouvez-vous nous préciser votre régime :
*
Nombre de personnes à charge:
*
Avez-vous des enfants?
*
Oui
Non
Vos / Votre enfant(s) :
Prénom
Nom
Date de naissance
Vous occupez-vous de majeurs protégés ?
*
Oui
Non
Majeurs protégés :
*
Régime
Lien familial
Date de naissance
Avez-vous un co-souscripteur ?
*
Dans le cas où vous souscrivez le contrat avec une deuxième personne
Oui
Non
Civilité :
*
Mr
Mme
Nom :
*
Nom de naissance / jeune fille :
*
Prénom :
*
Date de naissance :
*
JJ slash MM slash AAAA
Profession :
*
Lien avec le souscripteur principal :
*
Conjoint
Enfant
Autre
Pouvez-vous nous préciser le lien avec le souscripteur principal :
*
Autres informations que vous souhaitez nous signaler (testament, donation, projets…)
Votre expérience et votre connaissance en matière financière
Expérience :
*
Avez-vous déjà conclu ou souscrit :
Votre réponse :
Un ou plusieurs contrats d’assurance vie ou de capitalisation ?
Un ou plusieurs contrats d’assurance vie ou de capitalisation ?
Votre choix
Oui
Non
Je ne souhaite pas répondre
Un ou plusieurs comptes titres (compte titre ordinaire, PEA...) ?
Un ou plusieurs comptes titres (compte titre ordinaire, PEA...) ?
Votre choix
Oui
Non
Je ne souhaite pas répondre
Avec un ou plusieurs mandats de gestion ?
Avec un ou plusieurs mandats de gestion ?
Votre choix
Oui avec un profil de gestion prudent
Oui avec un profil de gestion équilibré
Oui avec un profil de gestion dynamique
Oui mais je ne connais pas le profil de gestion
Non
Je ne souhaite pas répondre
Un contrat en investissant en Unité de compte ?
Un contrat en investissant en Unité de compte ?
Votre choix
Oui
Non
Je ne souhaite pas répondre
Des services de conseils en investissements ?
Des services de conseils en investissements ?
Votre choix
Oui
Non
Je ne sais pas
Je ne souhaite pas répondre
Connaissance
*
Connaissez-vous l'instrument financier :
Votre réponse
OPCVM (Sicav, FCP...) monétaires ?
OPCVM (Sicav, FCP...) monétaires ?
Votre choix
Oui, en ayant déjà investi sur cet instrument financier
Oui, en ayant jamais investi sur cet instrument financier
Non
Je ne souhaite pas répondre
OPCVM (Sicav, FCP...) autres ?
OPCVM (Sicav, FCP...) autres ?
Votre choix
Oui, en ayant déjà investi sur cet instrument financier
Oui, en ayant jamais investi sur cet instrument financier
Non
Je ne souhaite pas répondre
Actions ?
Actions ?
Votre choix
Oui, en ayant déjà investi sur cet instrument financier
Oui, en ayant jamais investi sur cet instrument financier
Non
Je ne souhaite pas répondre
Obligations ?
Obligations ?
Votre choix
Oui, en ayant déjà investi sur cet instrument financier
Oui, en ayant jamais investi sur cet instrument financier
Non
Je ne souhaite pas répondre
Produits structurés ?
Produits structurés ?
Votre choix
Oui, en ayant déjà investi sur cet instrument financier
Oui, en ayant jamais investi sur cet instrument financier
Non
Je ne souhaite pas répondre
Instruments financiers à terme ou dérivés (options...) ?
Instruments financiers à terme ou dérivés (options...) ?
Votre choix
Oui, en ayant déjà investi sur cet instrument financier
Oui, en ayant jamais investi sur cet instrument financier
Non
Je ne souhaite pas répondre
La répartition de votre patrimoine
Souhaitez-vous nous indiquer la répartition de votre patrimoine ?
*
Oui
Je ne souhaite pas répondre
Souhaitez-vous nous indiquer le montant de vos revenus et votre capacité d'épargne ?
*
Oui
Je ne souhaite pas répondre
Répartition de votre patrimoine
*
Détails
Montant estimé en €
Immobilier (habitation et résidence secondaire)
Immobilier (habitation et résidence secondaire)
Immobilier locatif
Immobilier locatif
Assurance vie ou de capitalisation
Assurance vie ou de capitalisation
Dont part fonds euros
Dont part fonds euros
Dont part unités de compte
Dont part unités de compte
Épargne retraite (PER, PERCO, Madelin, PERP)
Épargne retraite (PER, PERCO, Madelin, PERP)
Compte titre
Compte titre
Épargne Salariale (PEE...)
Épargne Salariale (PEE...)
Liquidités, livrets et épargne logement (CEL, PEL...)
Liquidités, livrets et épargne logement (CEL, PEL...)
Autres
Autres
Montant restant dû des crédits en cours
Montant restant dû des crédits en cours
Revenus
*
Montant
Votre réponse
Vos revenus mensuels net en €
Vos revenus mensuels net en €
Revenus mensuels net de votre foyer en € (y compris les vôtres)
Revenus mensuels net de votre foyer en € (y compris les vôtres)
Cette information nous permet de déterminer votre capacité d’épargne
Montant des dépenses de votre foyer (remboursements d'emprunts et impôts inclus)
Montant des dépenses de votre foyer (remboursements d'emprunts et impôts inclus)
Veuillez nous indiquer votre ou vos objectifs prioritaires de souscription :
*
Cochez la ou les cases correspondantes (la non-réponse à cette question aura pour conséquence le non- traitement de votre dossier).
Constituer un revenu complémentaire en conservant la disponibilité de l’épargne
Constituer ou valoriser un capital
Transmettre un capital à mon décès
Préparer ma retraite future en allégeant immédiatement mes impôts
Transformer immédiatement un capital en rente viagère
Je ne souhaite pas répondre
Quel est le potentiel de rendement ou le niveau d'acceptation du risque que vous souhaitez ?
*
Prudent : Potentiel de rendement limité comportant un risque de perte en capital limité
Equilibré : Potentiel de rendement supérieur mais avec un risque de pertes mesuré : Supports exposés au risque financier de façon équilibrée ; Fluctuations modérées à la hausse comme à la baisse.
Dynamique : Potentiel de rendement maximal en acceptant un risque de pertes plus important :Supports fortement exposés au risque financier ; Fluctuations pouvant être fortes à la hausse comme à la baisse.
Je ne souhaite pas répondre
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Coordonnées du souscripteur
Êtes-vous ?
Un particulier
Un professionnel
S’agit -il d’une création d’entreprise ?
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Oui
Non
Nom de l'entreprise :
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Statut juridique :
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Activité principale :
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Adresse :
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Adresse :
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Code postal :
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Code postal :
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Ville :
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Ville :
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Nom de l'entreprise :
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Numéro de SIRET :
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Contact
Civilité
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Mr
Mme
Nom
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Prénom
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Téléphone
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Email
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Déclarations du souscripteur
Les déclarations
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Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles
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Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à
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Le
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JJ slash MM slash AAAA
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