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devis RC Agents Immobiliers.
RC Agents Immobiliers
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Votre demande
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Nouveau devis
Avenant
Nom de la compagnie
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Numéro de contrat actuel
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Nom du client
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PRÉSENTATION DE L’ENTREPRISE
Le souscripteur est-il titulaire d'une carte en gestion immobilière ?
*
Oui
Non
Part des honoraires correspondants :
*
Le souscripteur est-il titulaire d'une carte en Transaction sur immeubles et fonds de commerce ?
*
Oui
Non
Part des honoraires correspondants :
*
Le souscripteur est-il titulaire d'une carte en Gestion immobilière et transaction sur immeubles et fonds de commerce ?
*
Oui
Non
Part des honoraires correspondants :
*
Le souscripteur est-il titulaire d'une carte en Syndic de copropriété ?
*
Oui
Non
Part des honoraires correspondants :
*
Le souscripteur est-il titulaire d'une carte en prestations touristiques ?
*
l’offre de prestations touristiques fait l’objet d’une obligation d’assurance relevant du code du tourisme. Elle ne peut être garantie par l’assurance objet du présent formulaire de déclaration de risques.
Oui
Non
Part des honoraires correspondants :
*
Le souscripteur est-il titulaire d'une carte en Marchands de listes?
*
Oui
Non
Part des honoraires correspondants :
*
Désignation des personnes physiques ou morales devant avoir la qualité d’assuré :
*
Nom
Prénom
Date de naissance
Quel est le montant annuel des honoraires :
*
Quel est le nombre de collaborateurs :
*
L’entreprise fait-elle partie d’un réseau ?
*
Oui
Non
Nom du réseau :
*
Disposez-vous d'un site internet ?
*
Oui
Non
Adresse du site internet de l’entreprise :
*
Quels sont les principaux clients ?
*
Quels sont les principaux patrimoines concernés par les prestations de l’assuré ?
*
ANALYSE DU RISQUE
L’entreprise a-t-elle renoncé à recours contre quiconque ?
*
Oui
Non
L’entreprise et / ou ses dirigeants ont-ils eu des réclamations ou des sinistres au cours des 36 derniers mois ?
*
Oui
Non
Est-ce que l'entreprise était en situation de procédure collective (sauvegarde, redressement judiciaire, rétablissement professionnel) au cours des 3 dernières années :
*
Oui
Non
La mise à jour du document unique d’évaluation des risques professionnels pour la sécurité et la santé est-elle conforme aux dispositions de l’article R4121-2 du code du travail ?
*
Oui
Non
Des documents ou des biens appartenant à des tiers sont-ils confiés à l’entreprise ?
*
Oui
Non
Quels types de documents ou de biens sont confiés à l'entreprise :
*
Qu'elle est la valeur de ces documents ou biens ?
*
Le souscripteur fait-il appel à des agents commerciaux indépendants ?
*
Oui
Non
Pour quelles missions ?
*
Dans quelle proportion de l’activité ?
*
Combien sont-ils ?
*
Le souscripteur vérifie-t-il qu’ils sont bien assurés ?
*
Oui
Non
POINT ASSURANCES
Êtes-vous actuellement assuré ?
Oui
Non
Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré actuellement :
*
Le contrat a-t-il été résilié par l'assureur ?
*
Oui
Non
Pour quel motif ce contrat a-t-il été résilié ?
*
Résiliation après sinistre
Non paiement de prime
Echéance du contrat
Autre
Précisez :
Avez-vous eu un litiges survenus au cours de ces 5 dernieres années ?
*
Oui
Non
Litiges et réclamations survenus au cours des cinq dernières années :
*
(y compris faute inexcusable suite à accident du travail ou maladie professionnelle).
Date
Circonstance
Nature
Situation (clos ou en cours)
Montant évalué
Montant réglé à ce jour
Corporels
Matériel
Immatériel
En cours
Clos sans suite
Clos avec paiement
Tarif final
Date d'effet souhaitée :
*
JJ slash MM slash AAAA
Choix du fractionnement :
Annuel avec prélèvement
Semestriel avec prélèvement
Trimestriel avec prélèvement
Mensuel avec prélèvement
Avez-vous des commentaires à ajouter?
Souhaitez-vous nous joindre des documents supplémentaires ?
Oui
Non
Quel est votre budget cible (annuel TTC) :
Veuillez télécharger les documents que vous souhaitez nous transmettre :
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Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Coordonnées du souscripteur
Êtes-vous ?
*
Un professionnel
Un particulier
S’agit -il d’une création d’entreprise ?
*
Oui
Non
Nom de l'entreprise
*
Forme juridique
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Activité principale
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Adresse
*
Adresse
*
Code postal
*
Code postal
*
Ville
*
Ville
*
Nom de l'entreprise
*
N° de SIRET
*
Contact
Civilité
*
Mr
Mme
Nom
*
Prénom
*
Téléphone
*
E-mail
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Déclarations du souscripteur
Les déclarations
*
Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles
*
Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à
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Le
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