RC Convoyeur Automobile.

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Quels sont les activités réalisées par l’entreprise ?*
Quel est l'effectif totale des salariés ?*
Gérant Salarié Salarié administratif W Garage Autre

Informations complémentaires
Information obligatoire du ou des conducteur(s)*Seules les personnes désignées ci-dessous pourront convoyer les véhicules. La prime est calculée en fonction du nombre de conducteurs désignés.
Nom Prénom Date de naissance
L'âge du convoyeur et ses préposés est-il supérieur à 25 ans ?*
- Oui
- Non
Le convoyeur et ses préposés ont-ils plus de 2 ans de permis ?*
- Oui
- Non
Avez-vous été résilié par une autre compagnie ?*
- Oui
- Non
Le convoyeur ou l'un de ses préposés ont-ils eu une suspension ou retrait de permis au cours des 36 derniers mois ?*
- Oui
- Non
Le convoyeur ou l'un de ses préposés est-il amené à conduire des poids lourds ?*
- Oui
- Non
Vos garanties
Formule de garantie complète unique :*
- RCDR + Garantie du conducteur + Vol + Incendie + Dommage tout accident + Assistance

Les antécédents de l'assuré
Avez-vous été assuré en RC Pro ?*
- Oui
- Non
Votre contrat d'assurance précédent :*
Qui était votre assureur précédent ? Date de début Date de fin Prime actuelle
Le contrat est-il toujours en cours ?*
- Oui
- Non
Date d'échéance*
MM slash JJ slash AAAA
Pour quel motif ?*
Date de résiliation*
MM slash JJ slash AAAA
L'entreprise a-t-elle eu des sinistres ?*
- Oui
- Non
Pouvez-vous lister les sinistres svp :*
Nature du sinistre Année Coût total
Merci de nous faire parvenir le relevé de sinistralité de votre ancienne compagnie d'assurance
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- Oui
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N° de SIRET*
Contact
Civilité*
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Prénom*
Téléphone
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Les déclarations*
- Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles*
- Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
Fait à*
Le*
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