devis RC Profession de la santé.

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Quelle activité professionnelle exercez-vous ?*
- Médecin
- Médecin spécialiste
- Cardiologue
- Radiologue
- Chirurgien-dentiste
- Dermatologue
- Gynécologie-obstétrique
- Kinésithérapeute
- Ostéopathe ou Chiropracteur
- Psychologue ou Psychothérapeute
- Autre
Pouvez-vous préciser votre spécialité svp :*
Quelle(s) activité(s) exercez-vous :*

Liste des praticiens à assurer :*

Nom	Prénom	Date de naissance	Type d'exercice	Type d'activité	Exercez-vous dans plusieurs lieux ?	Exercez-vous hors du territoire français ?
					autres cabinets, centre hospitalier, urgentiste, remplaaçant…

Certains médecins exercent-ils en tant que remplaçant ?*
- Oui
- Non
Liste des médecins exerçants en tant que remplaçant :*
Nom Prénom
Employez-vous des salariés exerçant des activités médicales ?*
- Oui
- Non
Liste des salariés exerçants des activités médicales :*
Nom Prénom Activités réalisées :
L'effectif de l'entreprise :*Effectif total y compris les dirigeants

Le chiffre d'affaires / honoraires annuel HT de l'entreprise :*
En France Pour l'export USA/Canada Pour l'export hors USA/Canada
L’entreprise a-t-elle des sites permanents à l’étranger à garantir au contrat ?*
- Oui
- Non
L’activité est-elle exercée dans une installation classée soumise à autorisation administrative ou soumise au régime d’enregistrement en application de la réglementation applicable aux installations classées pour la protection de l’Environnement ?
- Oui
- Non

Vos produits ou services sont-ils destinés aux activités ci-dessous :*

A destination du domaine :	Vos choix :
(Fabrication et ou négoce de produits ou éléments invasifs, logiciels participant aux diagnostics, soins, traitements) Médical Médical
Bâtiments ou génie civil Bâtiments ou génie civil
(constructeur, équipementier et négociants de pièces détachées) Automobile Automobile
Industrie Aéronautique et Aérospatiale Industrie Aéronautique et Aérospatiale
Industrie Nucléaire Industrie Nucléaire
Institutions financières et conseils financiers Institutions financières et conseils financiers
Protection, gardiennage et surveillance des biens et des personnes Protection, gardiennage et surveillance des biens et des personnes
Industrie Ferroviaire Industrie Ferroviaire
Industrie Off-Shore Industrie Off-Shore

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- Le souscripteur certifie que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à sa connaissance exactes. Il reconnait avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des assurances.
Les données personnelles*
- Nous recueillons vos données personnelles et les utilisons pour la gestion de cette demande et pour notre relation commerciale. Elles sont destinées prioritairement à votre intermédiaire d’assurance, ainsi qu’à HUMINDIS Assurance ; mais également aux différents organismes et partenaires en lien avec HUMINDIS Assurance. Ces données peuvent être hébergées dans des pays tiers et conservées durant une période maximale correspondant au temps nécessaire aux différentes opérations ci-dessus ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou encore par la loi (prescriptions légales). Vos informations personnelles nous aident à mieux vous connaître et ainsi à vous proposer des solutions et services qui vous correspondent. Nous les conservons tout au long de la vie de votre contrat. Une fois ce dernier fermé, elles sont conservées pendant le délai de prescription. Vous gardez bien sûr tout loisir d’y accéder, de demander leur modification, rectification, portabilité ou effacement et de vous opposer à leur utilisation. Vous pouvez également prendre contact avec le responsable des données personnelles pour toute information ou contestation (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour cela, il vous suffit d’adresser une demande écrite à votre intermédiaire d’assurance. Vous pouvez également vous adresser à la CNIL.
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